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resultadoGaso · linhaRaciocinio · anionDelta · condutasIniciais · resumoCaso · condutasReposicoesCaso: acidose metabólica

Resultado

Diagnóstico Principal

ACIDOSE METABÓLICA

Gravidade MODERADA — Monitorização e correção da causa base.

1

Análise do pH

pH ácido

pH 7.20 < 7,35 → acidemia

2

Distúrbio Primário

ACIDOSE METABÓLICA

PCO₂ 30.0 mmHg | HCO₃⁻ 12.0 mEq/L

3

Compensação Respiratória — Fórmula de Winter

PCO₂ acima do esperado → acidose respiratória concomitante (distúrbio misto).

PCO₂ esperado: 24.0–28.0 mmHg | PCO₂ atual: 30.0 mmHg

4

Ânion Gap

26.0 mEq/L — ELEVADO

Na⁺ 138 − (Cl⁻ 100 + HCO₃⁻ 12.0) = 26.0 mEq/L | Normal: 8–12 mEq/L

AG corrigido pela albumina: 27.3 mEq/L (ELEVADO)

5

Delta Gap (distúrbio misto metabólico)

1.17 — Acidose de Alto AG pura

Delta gap 0,8–2,0 — HCO₃ reduzido é explicado pelo AG elevado. Sem acidose hiperclorêmica concomitante.

6

PaO₂/FiO₂

283 — SDRA Leve (Berlim)

Requer PEEP ≥ 5 cmH₂O para classificação de SDRA (Critérios de Berlim 2012).

7

Lactato

4.2 mmol/L — HIPERLACTATEMIA GRAVE — hipoperfusão/choque

Meta: redução ≥ 10% em 2h após intervenção (Surviving Sepsis Campaign).

1

Identificar e tratar a causa base (cetoacidose, sepse, uremia, intoxicação).

1

Otimizar perfusão: volume, vasopressores se refratário. Meta lactato < 2 mmol/L em 2h (Surviving Sepsis).

2

Calcular Ânion Gap para diferenciar AGAP elevado vs. hiperclorêmica.

3

Gasometria de controle em 2–4h após intervenção.

3

Dosar: ureia, creatinina, cetonas, lactato, eletrólitos, glicemia.

RESUMO DO CASO

✓ Diagnóstico

ACIDOSE METABÓLICA

Gravidade MODERADA

✓ Achados Clínicos

•Acidose metabólica de alto ânion gap
•Hiperlactatemia grave (4.2 mmol/L)
•Hipoxemia — SDRA leve (P/F = 283)

🔍 Hipóteses Diagnósticas (Probabilidade Clínica)

⭐⭐⭐⭐⭐MUITO PROVÁVEL— Choque com Acidose Lática Grave

AG elevado + lactato 4.2 mmol/L. Prioridade máxima: reanimação hemodinâmica, identificar foco séptico ou causa circulatória.

Síntese Diagnóstica

⭐⭐⭐⭐⭐ CHOQUE com acidose lática grave — reanimação imediata.

✓ Prioridades

1

Oxigenação — O₂ suplementar ou VM

2

Estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores)

3

Identificar e tratar a causa base

4

Gasometria de controle em 2–4h

✓ Reavaliar

Gasometria em 2–4hEletrólitos séricosLactato seriado

CHECKLIST DE DISTÚRBIOS E REPOSIÇÕES

✓ Distúrbios Identificados

ACIDOSE METABÓLICA

Acidose metabólica de alto ânion gap

Hiperlactatemia grave (4.2 mmol/L)

Hipoxemia — SDRA leve (P/F = 283)

✓ Reposições por Ordem de Prioridade Clínica

2PRIORIDADE 2 — ÁCIDO-BASE

Bicarbonato / Tratamento da causa

✓ Verificação antes da prescrição

Distúrbio ácido-base confirmado

Eletrólitos críticos identificados

Reposições ordenadas por prioridade

Doses/diluições conferidas

Contraindicações verificadas

ECG indicado quando necessário

Acesso venoso verificado (central/periférico)

Exames de controle programados

Reavaliação em 2–4h agendada

Apresentação de KCl disponível

Condutas e Reposições Sugeridas

Ferramenta educacional e de apoio à decisão clínica. As sugestões abaixo são baseadas em diretrizes e não substituem a avaliação médica completa. A conduta definitiva depende do contexto clínico individual do paciente.

Acidose Metabólica — Condutas Específicas

⬥

Tratar a causa base: cetoacidose (insulina + volume), sepse (antibiótico + volume), intoxicação (antídoto).

⬥

Ânion Gap elevado (26.0 mEq/L) → investigar GOLDMARK: Glicose/cetoacidose, Oxoprolina, L-Lactato, D-Lactato, Metanol, Aspirina, Renal (uremia), Ketamina.

Bicarbonato de Sódio

Bicarbonato NÃO reduz mortalidade em acidose lática isolada (BICAR-ICU, Cochrane 2020). Pode ser considerado em: pH < 7,10 + AKI KDIGO ≥ 2, hipercalemia grave ameaçando vida, intoxicação por tricíclicos. Decisão individualizada.

Diluição:NaHCO₃ 8,4% (1 mL = 1 mEq) — diluir em SG 5% ou água destilada. Não misturar com cálcio.

Via:EV central preferencial — NaHCO₃ 8,4% é hiperosmolar (2000 mOsm/L)

Contraindicações: Hipocalcemia (precipita CaCO₃ se misturado ao cálcio). Alcalose concomitante. Hipocalemia (bicarbonato piora hipocalemia).

Critérios para Diálise

• Acidemia grave refratária pH < 7,15

• Intoxicação: metanol, etilenoglicol, salicilato (hemodiálise urgente)

• Insuficiência renal com acidose metabólica

• Sobrecarga de volume com oligúria

Exames de Controle:Gasometria em 2–4h. Eletrólitos, lactato (se elevado), cetonas, glicemia.

hipercalemiaCaso: K⁺ 6,8

Resultado

Diagnóstico Principal

ACIDOSE METABÓLICA

Gravidade LEVE — Tratar causa base e monitorar evolução.

1

Análise do pH

pH ácido

pH 7.30 < 7,35 → acidemia

2

Distúrbio Primário

ACIDOSE METABÓLICA

PCO₂ 38.0 mmHg | HCO₃⁻ 18.0 mEq/L

3

Compensação Respiratória — Fórmula de Winter

PCO₂ acima do esperado → acidose respiratória concomitante (distúrbio misto).

PCO₂ esperado: 33.0–37.0 mmHg | PCO₂ atual: 38.0 mmHg

4

Ânion Gap

16.0 mEq/L — ELEVADO

Na⁺ 138 − (Cl⁻ 104 + HCO₃⁻ 18.0) = 16.0 mEq/L | Normal: 8–12 mEq/L

5

Delta Gap (distúrbio misto metabólico)

0.67 — Acidose AG + Acidose Hiperclorêmica (limítrofe)

Delta gap 0,4–0,8 — investigar componente hiperclorêmico adicional.

6

PaO₂/FiO₂

381 — Normal (sem critério de SDRA)

Requer PEEP ≥ 5 cmH₂O para classificação de SDRA (Critérios de Berlim 2012).

7

Lactato

2.0 mmol/L — HIPERLACTATEMIA — monitorar tendência

Meta: redução ≥ 10% em 2h após intervenção (Surviving Sepsis Campaign).

1

Identificar e tratar a causa base (cetoacidose, sepse, uremia, intoxicação).

1

Otimizar perfusão: volume, vasopressores se refratário. Meta lactato < 2 mmol/L em 2h (Surviving Sepsis).

2

Calcular Ânion Gap para diferenciar AGAP elevado vs. hiperclorêmica.

3

Gasometria de controle em 2–4h após intervenção.

3

Dosar: ureia, creatinina, cetonas, lactato, eletrólitos, glicemia.

RESUMO DO CASO

✓ Diagnóstico

ACIDOSE METABÓLICA

Gravidade LEVE

✓ Achados Clínicos

•Acidose metabólica de alto ânion gap
•Hiperlactatemia (2.0 mmol/L)
•Hipercalemia grave (K⁺ 6.8 mEq/L)

🔍 Hipóteses Diagnósticas (Probabilidade Clínica)

⭐⭐⭐⭐PROVÁVEL— Acidose Lática (Hipoperfusão/Sepse)

AG elevado + lactato 2.0 mmol/L. Investigar choque distributivo, cardiogênico ou obstrutivo.

⭐⭐⭐⭐PROVÁVEL— Insuficiência Renal / Uremia

Hipercalemia + acidose metabólica de alto AG sem outra causa evidente. Dosar ureia e creatinina urgente.

Síntese Diagnóstica

⭐⭐⭐⭐ Acidose lática — hipoperfusão (choque, sepse, isquemia). Otimizar perfusão.

✓ Prioridades

1

Estabilização hemodinâmica (fluidos, vasopressores)

2

Identificar e tratar a causa base

3

Correção dos eletrólitos críticos

4

Gasometria de controle em 2–4h

✓ Reposição (Resumo)

•Gluconato de cálcio 10%: 1–2 ampolas (10–20 mL), EV lento 3–5 min (proteção miocárdica)

•Insulina regular 10 UI + SG 50% 100 mL, EV em 15–30 min

✓ Reavaliar

Gasometria em 2–4hEletrólitos séricosLactato seriadoECG contínuo

CHECKLIST DE DISTÚRBIOS E REPOSIÇÕES

✓ Distúrbios Identificados

ACIDOSE METABÓLICA

Acidose metabólica de alto ânion gap

Hiperlactatemia (2.0 mmol/L)

Hipercalemia grave (K⁺ 6.8 mEq/L)

✓ Reposições por Ordem de Prioridade Clínica

1PRIORIDADE 1 — AMEAÇA À VIDA

Tratamento da Hipercalemia (Cálcio + Insulina + Remoção)

GRAVE — Risco de PCR

✓ Verificação antes da prescrição

Distúrbio ácido-base confirmado

Eletrólitos críticos identificados

Reposições ordenadas por prioridade

Doses/diluições conferidas

Contraindicações verificadas

ECG indicado quando necessário

Acesso venoso verificado (central/periférico)

Exames de controle programados

Reavaliação em 2–4h agendada

Apresentação de KCl disponível

Condutas e Reposições Sugeridas

Ferramenta educacional e de apoio à decisão clínica. As sugestões abaixo são baseadas em diretrizes e não substituem a avaliação médica completa. A conduta definitiva depende do contexto clínico individual do paciente.

K⁺↑

Hipercalemia — Protocolo de Tratamento

GRAVE — Risco de PCR

Alterações ECG por nível

• K⁺ 5,5–6,0: Ondas T apiculadas (simétricas)

• K⁺ 6,0–6,5: Ondas T apiculadas + PR prolongado

• K⁺ > 6,5: Alargamento de QRS, onda P achatada

• K⁺ > 7,5: QRS sinusoidal, fibrilação ventricular, assistolia

1

Gluconato de Cálcio 10% — Estabilização Miocárdica

Proteger o miocárdio das arritmias induzidas pelo potássio elevado (NÃO reduz K⁺).

Dose:10–20 mL (1–2 ampolas) EV lento

Via:EV periférico ou central

Infusão:3–5 minutos

Início/Duração:Início em 1–3 min. Duração 30–60 min.

Monitorar ECG durante a administração. Pode repetir após 5 min se sem resposta.

Contraindicações: Paciente digitalizados (risco de toxicidade). Hipercalcemia.

2

Insulina Regular + Glicose — Redistribuição Intracelular

Estimular Na/K-ATPase — move K⁺ do extracelular para intracelular (reduz 0,5–1,5 mEq/L em 15–30 min).

Dose:Insulina Regular 10 UI + SG 50% 100 mL (se glicemia < 250 mg/dL)

Via:EV — bomba de infusão

Infusão:15–30 minutos

Início/Duração:Início em 15–30 min. Pico em 60 min. Duração 4–6h.

Glicemia < 200 mg/dL: usar insulina 10 UI + SG 50% 100 mL.

Glicemia 200–300 mg/dL: usar insulina 10 UI sem glicose.

Glicemia > 300 mg/dL: insulina 10–20 UI sem glicose.

Monitorar glicemia a cada 30 min por 4h (risco de hipoglicemia).

Contraindicações: Glicemia > 300 mg/dL — usar insulina sem glicose.

3

Salbutamol (Albuterol) Inalatório — Redistribuição

Agonismo β₂ → ativa Na/K-ATPase → redistribuição intracelular adicional.

Dose:10–20 mg nebulizado (4–8x a dose broncodilatadora usual)

Via:Inalatória (nebulização)

Infusão:15–20 minutos

Início/Duração:Início em 20–30 min. Redução de 0,5–1,0 mEq/L.

Efeito aditivo à insulina. Pode provocar taquicardia e tremores.

Contraindicações: Arritmias cardíacas (taquicardia). Cautela em cardiopatas.

4

Bicarbonato de Sódio — Em Acidose Metabólica Concomitante

Alcalinização → troca H⁺ intracelular por K⁺ extracelular → redistribuição.

Dose:NaHCO₃ 8,4% — 50–100 mEq EV lento

Via:EV central preferencial

Infusão:30–60 minutos

Eficácia limitada em pH normal. Não misturar com gluconato de cálcio.

Contraindicações: Ausência de acidose (NÃO reduz K⁺ em pH normal). IC grave (risco de sobrecarga hídrica).

5

Resinas de Troca (Patiromer, Sulfonato de Poliestireno)

REMOVER K⁺ do organismo pelo trato gastrointestinal (única via não diálise de remoção).

Dose:Patiromer 8,4g VO 1x/dia | Sulfonato de poliestireno (Kayexalate) 15–30g VO

Via:Via oral ou retal

Início/Duração:Início de ação em 4–6h. Não usar em emergência imediata.

Efeito lento — não substitui medidas de emergência aguda.

Contraindicações: Íleo paralítico. Obstrução intestinal.

6

DIÁLISE — Hipercalemia Refratária

Remoção definitiva de K⁺ quando medidas conservadoras falham.

Via:Hemodiálise de urgência

Contraindicações: Choque instável sem suporte adequado.

• K⁺ > 6,5 mEq/L sem resposta às medidas clínicas

• Alterações de ECG persistentes

• Insuficiência renal oligúrica/anúrica

• Acidose grave refratária

hiponatremiaCaso: Na⁺ 122

Resultado

Diagnóstico Principal

NORMAL

Gravidade NORMAL — Equilíbrio ácido-base dentro dos limites normais.

1

Análise do pH

pH normal

pH 7.40 → entre 7,35 e 7,45

2

Distúrbio Primário

NORMAL

PCO₂ 40.0 mmHg | HCO₃⁻ 24.0 mEq/L

4

Ânion Gap

10.0 mEq/L — Normal

Na⁺ 122 − (Cl⁻ 88 + HCO₃⁻ 24.0) = 10.0 mEq/L | Normal: 8–12 mEq/L

6

PaO₂/FiO₂

429 — Normal (sem critério de SDRA)

Requer PEEP ≥ 5 cmH₂O para classificação de SDRA (Critérios de Berlim 2012).

RESUMO DO CASO

✓ Diagnóstico

NORMAL

Gravidade NORMAL

✓ Achados Clínicos

•Hiponatremia grave (Na⁺ 122 mEq/L)

✓ Prioridades

1

Identificar e tratar a causa base

2

Correção dos eletrólitos críticos

3

Gasometria de controle em 2–4h

✓ Reposição (Resumo)

•NaCl 3%: correção lenta (máx 8 mEq/L/24h). Na⁺ a cada 2–4h.

✓ Reavaliar

Gasometria em 2–4hEletrólitos séricos

CHECKLIST DE DISTÚRBIOS E REPOSIÇÕES

✓ Distúrbios Identificados

Hiponatremia grave (Na⁺ 122 mEq/L)

✓ Reposições por Ordem de Prioridade Clínica

3PRIORIDADE 3 — ELETRÓLITOS

Correção de Sódio (NaCl 3%)

IMPORTANTE (120–125 mEq/L)

✓ Verificação antes da prescrição

Distúrbio ácido-base confirmado

Eletrólitos críticos identificados

Reposições ordenadas por prioridade

Doses/diluições conferidas

Contraindicações verificadas

ECG indicado quando necessário

Acesso venoso verificado (central/periférico)

Exames de controle programados

Reavaliação em 2–4h agendada

Apresentação de KCl disponível

Condutas e Reposições Sugeridas

Ferramenta educacional e de apoio à decisão clínica. As sugestões abaixo são baseadas em diretrizes e não substituem a avaliação médica completa. A conduta definitiva depende do contexto clínico individual do paciente.

Na⁺↓

Hiponatremia — Protocolo de Correção

IMPORTANTE (120–125 mEq/L)

Meta máxima 24h: ≤ 8 mEq/L/24h — RISCO DE DESMIELINIZAÇÃO OSMÓTICA se exceder

Meta máxima 48h: ≤ 18 mEq/L/48h

Alto Risco de SDO: Desnutrição · Alcoolismo · Hipocalemia (K⁺ < 3,5) · Hepatopatia grave — meta ainda mais conservadora: 4–6 mEq/L/24h

Déficit estimado:≈ 648 mEq de Na⁺

FASE 1 — Tratamento Sintomático Agudo (convulsão, coma)

NaCl 3% 150 mL EV em 20 min — pode repetir até 3x (máx 450 mL) até resolução dos sintomas

Objetivo:Elevar Na⁺ em 4–6 mEq/L rapidamente para reversão dos sintomas neurológicos

Diluição:NaCl 3% pronto (ou: NaCl 20% 90 mL + SF 0,9% 210 mL = NaCl 3% 300 mL)

Via:EV central preferencial

Hipernatremia. Edema pulmonar (avaliar risco/benefício).

FASE 2 — Correção Sustentada

NaCl 3% — taxa de infusão individualizada (alvo: +0,5–1,0 mEq/L/h, máx 8 mEq/L/24h)

Objetivo:Corrigir Na⁺ de forma controlada sem exceder 8 mEq/L em 24h

Diluição:NaCl 3% (preparação: ver farmácia hospitalar)

Via:EV central preferencial

Monitorar Na⁺ sérico a cada 2–4h.

Exames:Na⁺ a cada 2–4h nas primeiras 24h. Osmolalidade sérica e urinária. Na⁺ urinário.

NUNCA exceder 8 mEq/L em 24h (risco de Síndrome de Desmielinização Osmótica — SDO).

Se hipercorrição acidental: administrar água livre (SG 5% EV) + desmopressina para rebaixar Na⁺.

Em alto risco de SDO (desnutrição, alcoolismo, K⁺ baixo, hepatopatia): meta 4–6 mEq/L/24h.

Hiponatremia aguda verdadeira (< 48h sintomática): metas diferentes — pode corrigir mais rápido.

bibliotecaAcidoBaseBiblioteca ácido-base

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diureseRenal · balancoHidrico · textoProntuario · parecerNefroControle de diurese e função renal

Controle de Diurese / Função Renal

UTI · SALA VERMELHA · ENFERMARIA GRAVE

Dados do Paciente

Biometria

Peso (kg)

Idade (anos)

Sexo

Laboratório

Creatinina atual (mg/dL)

Creatinina basal (mg/dL)

Ureia (mg/dL)

Sódio (mEq/L)

Potássio (mEq/L)

pH

Bicarbonato (mEq/L)

Lactato (mmol/L)

Hemodinâmica

PA (mmHg)

PAM (mmHg)

FC (bpm)

Saturação (%)

Edema

Situação Clínica

Noradrenalina (mcg/kg/min)

Controle de Diurese

Preencha o período que tiver disponível

Débito Urinário

Diurese 1h (mL)

Diurese 6h (mL)

Diurese 12h (mL)

Diurese 24h (mL)

Balanço Hídrico

Vol. infundido 24h (mL)

Vol. eliminado 24h (mL)

Perdas insensíveis (mL)

Sondagem

Resultados

Classificação da Diurese

OLIGÚRIA — 0.21 mL/kg/h

Balanço Hídrico 24h

POSITIVO: +800 mL (11.4 mL/kg)

TFG estimada (CKD-EPI 2021)

32 mL/min/1,73m² — G3b — Redução Moderada-Grave (30–44)

LRA — KDIGO

ESTÁGIO 2

Interpretação Clínica

Diurese classificada como: OLIGÚRIA (0.21 mL/kg/h).

Balanço hídrico estimado: +800 mL (POSITIVO), equivalente a 11.4 mL/kg.

Quadro misto: sinais de hipovolemia E congestão — situação complexa. Avaliar ecocardiograma beira-leito e discutir com equipe.

Presença de sinais de sepse — lembrar que hipoperfusão séptica pode causar oligúria pré-renal. Priorizar tratamento da sepse e reavaliação.

Etiologia mais provável da disfunção renal: PRÉ-RENAL (hipovolemia, sepse ou baixo débito).

Estadiamento estimado de LRA (KDIGO): ESTÁGIO 2 (baseado em creatinina).

⚠️ O estadiamento KDIGO por débito urinário requer avaliação temporal seriada. Este resultado é estimativo e deve ser confirmado clinicamente.

⚠️ TFG reduzida (G3b — Redução Moderada-Grave (30–44)). IMPORTANTE: TFG reduzida isolada NÃO define Doença Renal Crônica (DRC). O diagnóstico de DRC requer anormalidade estrutural ou funcional persistente por ≥ 3 meses (KDIGO 2012). Sem contexto de cronicidade, interpretar como disfunção renal aguda ou crônica — verificar histórico de creatinina basal.

Conduta Sugerida

🟠 LRA KDIGO 2 — otimizar volemia, suspender nefrotóxicos, monitorização rigorosa de creatinina, ureia e eletrólitos. Considerar avaliação de Nefrologia.

🟠 Repetir creatinina e eletrólitos a cada 6-12h. Monitorar diurese por hora.

📞 ACIONAR NEFROLOGIA: critérios presentes (ver alertas abaixo).

Alertas de Segurança

⚠️ Confirmar peso do paciente.

⚠️ Confirmar se a sonda vesical está pérvia.

⚠️ Interpretar diurese junto com PAM, perfusão, lactato, congestão e uso de vasopressor.

⚠️ Não usar diurético apenas para "forçar rim" em LRA sem avaliar volemia.

⚠️ Conduta final é responsabilidade do médico assistente.